4.-ASEPSIA Y CONTROL DE INFECCIÒN

ASEPSIA

Destrucción de todos los microorganismos (bacterias, virus, esporas) en cualquier objeto (instrumental y material) que entra en contacto directo con el campo quirúrgico ó sistema vascular (batas, paños, instrumental, agujas, catéteres.)

ANTISEPSIA define como el empleo de medicamentos o de sustancias químicas (antisépticos) para inhibir el crecimiento, destruir, o disminuir el número de microorganismos de la piel, mucosas y todos los tejidos vivos. Es la ausencia de sepsis (microorganismos capaces de producir putrefacción y/o infección). La finalidad de estos procedimientos es evitar o atenuar el riesgo de infección en toda técnica quirúrgica.

El personal quirúrgico, es la mayor causa de contaminación bacteriana durante la cirugía

ASEPSIA, ANTISEPSIA

1.-Usar correctamente todo nuestra vestimenta quirúrgica. Indumentaria cirujano, ayudantes, actuarán como barrera, separando la herida quirúrgica de los gérmenes del entorno. Debemos aislar dicha herida de la piel de las exhalaciones del personal MEDIDAS DEL PERSONAL

2.- Informar a los superiores si se tienen signos o síntomas de enfermedad infecto-contagiosa. Realizar cultivos del personal que tenga lesiones cutáneas supuradas MEDIDAS DEL PERSONAL

 3.-Objetivo: Conseguir una estricta educación quirúrgica, implica adoptar una sistemática dentro de los quirófanos, para llevar y usar de forma apropiada la ropa quirúrgica. ASEPSIA, ANTISEPSIA

  4.-PIJAMA Y BATA De algodón, transpirable, estéril. Se utilizan también batas y pijamas desechables de tejido sin tejer

5.- Desechable, cubrirá por completo el cabello GORRO O TURBANTE

  6.- La mascarilla evita la contaminación con los contenidos nasofaringeos. Tapar nariz y boca. MASCARILLA

 7.- Durante las intervenciones que probablemente produzcan salpicaduras de sangre GAFAS

 8.- Calzado y cubrecalzado específico y de uso exclusivo en el área .

9.- Objetivo: Antisepsia de manos y brazos eliminándose así la flora residente y transitoria Piel no puede esterilizarse. ASEPSIA, ANTISEPSIA

  10.- Eliminar anillos, pulseras, reloj, uñas cortas, limpias y sin pintar lavado de manos

 11.- Método de lavado : Una dirección de lavado • 1.Mojar manos y antebrazos • 2.Jabón Antiséptico • 3.Dedos, uñas, palma manos, antebrazos • 4.Aclarar LAVADO DE MANOS  21. Tiempo de lavado: Primera intervención quirúrgica 3-5 minutos y 2-3 minutos en cirugías adicionales del día. Mantener las manos más altas que los codos, permitiendo que agua y jabón escurran desde el área más limpia (manos), hacia las menos limpias (codos)

CONTROL DE INFECCIONES

Las malas noticias en este campo siempre las da la prensa y se presentan como

novedades negativas que alarman a la población, como es el caso del ántrax, el virus del Nilo, un estafilococo resistente. La batalla contra las bacterias es ancestral, se sabe, por ejemplo, que el ántrax existe desde los tiempos del imperio Romano.

Por qué los microbios nos atacan?, no es nada personal. Usted puede ser un excelente ciudadano, un trabajador diligente, un padre de familia ejemplar pero, para las bacterias, usted es sólo un reservorio, un “bufé” con minerales, vitaminas, azúcares, proteínas, etc.

Los microorganismos que tienen la mejor capacidad de sobrevivir en un ser humano son los que pueden evitar su eliminación haciendo cosas específicas a nuestro sistema inmune, estos son estrictamente patógenos humanos, nos complican pero no nos eliminan directamente, “un patógeno exitoso no mata a su huésped”, vive dentro de él pero le sirve para sobrevivir, para transmitirse. Los microorganismos con alto índice de mortalidad es raro que hayan evolucionado en el ser humano.

FACTORES DE RIESGO EN CIRUGÍA

Los factores de riesgo son la causa más predecible de complicaciones que pueden llevar a una muerte temprana o tardía después de la cirugía. Los pacientes con riesgo de complicaciones como fumadores, diabéticos y obesos, sufren más complicaciones, específicamente infecciones, después de anestesia, de operaciones. Estas infecciones contribuyen a prolongar la estadía de los pacientes, sufren más y aumentan los gastos en salud. No sólo es importante ser capaz de predecir sino de diagnosticar una infección a tiempo y tratarla bien.

A pesar de todos los avances en la cirugía, las complicaciones infecciosas son la mayor causa de morbilidad.

La incidencia de infección en la herida quirúrgica limpia es menos de un 2% y en la cirugía sucia de 30-70%. Pero aún en procedimientos limpios el riesgo de infección de la herida puede variar de un paciente a otro debido a factores de riesgo como edad, obesidad, enfermedad previa y otros.

No sólo las infecciones de herida son importantes, también las infecciones nosocomiales como: neumonía, septicemia, infecciones de catéter IV, infecciones del tracto urinario, y aún las infecciones poco comunes como colitis por antibióticos o colecistitis sin cálculos.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

1. Higiene pobre

2. Catástrofe, guerra

3. Humedad y calor

4. Arquitectura de Sala de Operaciones

5. Aire acondicionando

Medidas Pre-operatorias

Son importantes para disminuir el riesgo de infección:

1. Preparación intestinal

2. Limpieza de la piel

3. Rasurado (debe hacerse en la sala de operaciones, no antes)

4. Desinfección de la piel

5. Cubierta aséptica del campo operatorio

Un error en la cadena aséptica puede conducir a una complicación infecciosa que puede poner en peligro la vida del paciente. A menudo procedimientos simples como una vía periférica o una subclavia pueden causar una infección seria.

Tácticas quirúrgicas

Pueden influenciar el nivel de infección peri-operatorio y constituir un factor de riesgo.

Se debe poner atención a la planificación de la operación.

1. Hora de la operación

2. Plan quirúrgico del día

3. Uno, dos o más procedimientos al paciente

4. Método de la operación

5. Puerta de entrada

6. Procedimientos adicionales (rayos x, endoscopía)

Tipo de operación

Clasificada con el sistema tradicional de clasificación de heridas, es un factor muy

importante para tomar en cuenta ya que sólo el tipo de operación no es apropiado.

Intubación nasofaríngea y catéteres son importantes sobre todo si se han hecho de emergencia, sin técnica aséptica.

Colonización bacteriana con bacterias hospitalarias multirresistentes y número de unidades de sangre trasfundida, son importantes en pacientes con trauma porque puede haber inmunosupresión debido a trasfusiones y refleja la severidad del trauma. El atraso en la operación y la duración de la misma contribuyen al riesgo de infección.

Buenos estándares de la técnica quirúrgica

1. Incisión de tamaño apropiado.

2. Incisión de orientación adecuada (las transversas abdominales causan menor daño vascular, nervioso y 30 veces menos tensión de la fascia).

3. Hemostasia adecuada.

4. Evitar tensión en las líneas de sutura.

5. Evitar isquemia y deshidratación.

6. Evitar contaminación.

7. Evitar tiempo quirúrgico prolongado.

Si existe contaminación se debe hacer una limpieza mecánica, lavado, irrigación,

Desbridación quirúrgica, dejar la herida abierta o planear lavados peritoneales. Es bien sabido que el nivel de infección en manos de un cirujano inexperto es 4 veces mayor que uno con experiencia, esto convierte al cirujano en un factor de riesgo importante.

Otros riesgos relacionados con el cirujano son: tratamiento preoperatorio incorrecto, lavado de manos inadecuado, desconocimiento de la técnica quirúrgica que puede provocar errores en la fase operatoria, poca disciplina y no cumplimiento de las técnicas de asepsia, otros factores importantes son máscara con nariz descubierta, lavado de manos -si se usa povidone para la piel o cavidad abdominal y el color café se desvanece - quiere decir perdida de la actividad, lo cual significa que no sirve, está escrito en el paquete, pero si no se lee, no se da cuenta.

OTROS FACTORES

1. Operaciones recurrentes

2. Cantidad de sangrado y número de hematomas

3. Cantidad de tejido dañado, mal manejo de tejidos

4. Cirujanos lentos o que pierden el tiempo, repetitivos

5. Duración del período de isquemia

6. Incidencia y extensión de la contaminación si existiera

7. Uso excesivo de cauterio

8. Cantidad de suturas y cuerpos extraños

9. Poco conocimiento en profilaxis antibiótica (muy importante)

10. Presencia de aparatos invasivos para monitoreo o para administración de medicamentos.

Aparte de los anteriores para identificar el riesgo de infecciones hay otros métodos que se han desarrollado para cuantificar numéricamente los riesgos de infección después de una operación. Han sido basados en las alteraciones de los parámetros fisiológicos:

1. Índice de Pronóstico nutricional

2. Contractilidad muscular (puede reflejar cambios fisiológicos)

Todos los métodos mencionados pueden predecir complicaciones infecciosas con una certeza que va de un 60% de riesgo en la población de pacientes. No se puede usar para identificar el paciente específico que desarrollará una infección.

EL JUICIO CLÍNICO DE UN MÉDICO CON EXPERIENCIA Y ESTUDIOSO HA

DEMOSTRADO SER DE IGUAL VALOR A TODAS LAS FÓRMULAS SOFISTICADAS PARA PREDECIR UNA INFECCIÓN.

Sin embargo, la calidad del cuidado postoperatorio es muy importante para determinar la presencia de una infección, su posible causa y su tratamiento.

Infecciones postoperatorias más frecuentes

1. Herida

2. Catéter

3. Tracto Urinario

4. Infección cruzada

5. Neumonía

6. Infección Intrabdominal

7. Sepsis

Otras infecciones muy importantes

1. Colitis post antibiótica

2. Colecistitis acalculosa

3. Parotiditis

4. Meningitis

5. Infecciones adquiridas en la comunidad

EL RECONOCIMIENTO TEMPRANO ES NECESARIO

Fiebre

Fiebre sin otro síntoma es común en el período postoperatorio y si es benigna no necesita tratamiento, pero si se asocia a síntomas sistémicos progresivos debe ser investigada.

Fiebre en las primeras 48 horas

1. Atelectasia

2. Neumonía

3. Infección por estreptococo o Clostridium en la herida

4. Septicemia

5. Reacción a drogas

6. Reacción post-transfusional

7. Tormenta tiroidea

8. Hipertermia

Más tarde

1. Infección de la herida por estafilococos

2. Neumonía

3. Infección por catéteres

4. Dehiscencia de suturas, absceso intra-abdominal

5. Flebitis

6. Meningitis

7. Enterocolitis

En caso de fiebre:

- Todos los catéteres venosos deben ser reemplazados y cultivados.

FACTORES DE RIESGO EN CIRUGÍA

Factores ambientales de riesgo

- Higiene defectuosa

-Catástrofes o guerras

- Humedad o calor

- Ausencia de flujo laminar (turbulencias)

- Ausencia de filtros aéreos para las bacterias (ausencia de cámara estéril)

- Demasiada gente en el quirófano

- Demasiado movimiento en el campo de operaciones

- Esterilización inadecuada de los instrumentos

Factores de riesgo relacionados con la anestesia

El riesgo depende de los siguientes factores:

- Tipo de anestesia elegida

- Anestesia local o regional

- Anestesia general

- Intubación y ventilación (atelectasias, neumotórax)

- Manual o automática

- Presión de ventilación (PEEP)

- Prevención de la aspiración (neumonía por aspiración)

- Colocación del paciente (úlceras de decúbito, dificultad de ventilación pulmonar).

Factores de riesgo relacionados con la atención sanitaria

- Cuidados quirúrgicos:

- Insuficiente preparación, diagnóstico, monitorización, chequeo.

- Errores en el diagnóstico pre-quirúrgico o en la preparación (pre-tratamiento).

- Seguimiento inadecuado (inexperiencia, falta de interés).

- Re- intervenciones excesivas o falta de reintervención necesaria.

- Momento de reintervención: demasiado pronto o demasiado tarde.

- Cuidados generales:

- Nutrición incorrecta

- Fallos en la prevención de las úlceras de decúbito

- Vendajes o fijaciones inadecuadas

- Falta de movilización o fisioterapia

- Fallos en la prevención de fenómenos trombóticos o isquémicos

- Falta de valoración cuidadosa de la evolución y los síntomas del paciente

- Sonda urinaria permanente inadecuada

-Mantenimiento demasiado prolongado de catéteres, sondas y otros cuerpos extraños penetrantes.

- Complicaciones no diagnosticadas (hemorragia, isquemia, infección, etc.).

Factores de riesgo relacionados con el paciente

A. Estado general del paciente:

- Edad avanzada

- Enfermedad subyacente

- Neoplasia (sobre todo cáncer metastático)

- Tipo de herida

- Quemaduras

- Excoriaciones o laceraciones cutáneas

- Heridas múltiples

- Politraumatismos

- Disminución de los mecanismos de defensa (SIDA)

- Obesidad

- Carencia vitaminas o nutricional

- Situación nutricional catabólica

- Hipo-proteína

- Desequilibrio hidroelectrolítico

B. Tratamientos concomitantes o previos

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Tratamiento inmunosupresor

- Tratamiento corticosteroide

- Tratamiento con antihistamínico H2 (en cirugía gástrica)

 Tratamiento anticoagulante

-C. Enfermedades concomitantes o previas

- Infecciones concomitantes

1. Locales

2. A distancia

3. Infecciones respiratorias o urinarias sondas u otros cuerpos extraños

- Enfermedades crónicas subyacentes

D. Renales, pulmonares, metabólicas, endocrinas, hepáticas.

- Neoplasias (cáncer gástrico)

- Diabetes Mellitus

- Microangioplastías, trastornos del riego sanguíneo, hipertensión, choque.

- Escleorodermia

- Tabaquismo importante

- Trastornos hemorrágicos

- Hemorragia intensa y choque hemorrágico antes de la intervención quirúrgica.

- Trastornos fisiológicos previos (esplenectomía, aclorhidria, etc.)

- Hiperplasia de próstata y retención urinaria

- Drogadicción.

1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCIÓN

El riesgo depende de los siguientes factores:

- Duración de la estancia pre-operatorio en el Hospital

- Preparación cutánea e intestinal

a) Limpieza pre-operatorio

b) Momento y tipo de la eliminación del vello y el cabello (afeitado: lesiones cutáneas)

c) Desinfección de la piel

d) Preparación intestinal

e) Lavado intestinal

f) Enema, laxantes

g) Antibióticos para disminuir el número de bacterias entéricas

h) Pautas antibióticas (local, sistémica, duración, espectro de acción)

i) Protección frente a bacterias resistentes

2. TIPO DE INTERVENCIÓN

- Limpia

- Limpia contaminada

- Contaminada

- Sucia

3. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

- Principales factores de riesgo

- Momento de la intervención (durante el día o durante la noche)

- Intervención programada o de urgencia

- Procedimiento de un paso o varios pasos

- Elección del procedimiento o procedimientos

- Secuencia de procedimientos

4. ASPECTOS GENERALES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Principales factores de son:

- Vía de acceso

- Procedimientos adicionales

-Procedimientos radiológicos (Ej. colangiografía) o endoscópicos (Ej. coledoscopia) intraoperatorios

-Cantidad de unidades de sangre transfundidas

-Implantación de cuerpos extraños

-Catéteres y sondas permanentes

-Duración de la intervención

-Infecciones cruzadas

5. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL CIRUJANO

Preparación incorrecta para el procedimiento

-Tratamiento pre-operatorio incorrecto

-Poco conocimiento del procedimiento y alternativas

-Poco estudio de operación y de profilaxis antimicrobiana

-Lavado de manos incorrecto, vestimenta inadecuada

6. DEFICIENCIAS EN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

-Disección muy extensa innecesaria

-Daño a tejidos (suturas de contención, mucho cauterio)

-Poca hemostasia

-Material de sutura mal escogido

-Suturas de tensión

-Procedimiento muy prolongado (sequedad, contaminación)

-No reconocer rupturas sin guantes, ropa

-Poca experiencia del cirujano o mal entrenamiento

-Poco interés en evaluar resultados

-Poca o inadecuada supervisión (superiores o consejo de cirugía)

7. ESTADO FISICO O MENTAL DEL CIRUJANO

- Fatiga, depresión, sobre carga de trabajo

- Medicamentos: licor, drogas

- Impedimentos físicos (enfermedad viral, cefalea, mareos, etc)

- Verborrea

8. FACTORES RELACIONADOS CON EL CUIDADO

-Historia clínica insuficiente

-Diagnóstico equivocado

-Seguimiento inadecuado: inexperiencia, poco interés.

-Muchas reintervenciones o falta de reintervención

-Tiempo de operación: muy temprana o muy tarde

-Nutrición incorrecta

-Mala prevención de úlceras decúbito

-Apósitos inadecuados

-Inmovilización inadecuada

-Poca prevención de trombosis

-Técnica inapropiada para catéteres, tubos, etc.

-Poca capacidad para reconocer complicaciones

La respuesta inflamatoria

Con una incisión en la piel y tejido celular subcutáneo se activan iniciadores del proceso

Inflamatorio:

1. Proteínas de la coagulación

2. Plaquetas

3. Mastocitos

4. Proteínas del complemento

5. Bradiquinina

El efecto de estos cinco factores es vasodilatación, mejor irrigación en el sitio de la

Herida para marginación de los fagocitos.

El aumento de la permeabilidad y la vasodilatación facilita la formación de líquido de Edema aumentando el espacio entre las células endoteliales.

La vasodilatación favorece el acceso de los fagocitos y el edema provee un conducto

Acuoso para la navegación de estos fagocitos en el espacio extracelular.

La activación de estos cinco eventos iniciadores resulta en la producción de señales Quimioatractivas mientras los Mastocitos producen señales químicas que atraen

Neutrófilos, monocitos y otras células blancas al sitio de la herida.

El punto importante de esta discusión acerca de la inflamación es que el trauma sobre Los tejidos por la incisión inician una movilización de fagocitos al sitio de la herida antes Que la contaminación bacteriana ocurra (debido al propio procedimiento) y esto da una Ventaja al paciente en su lucha contra la infección.

DETERMINANTES DE LA INFECCIÓN

El área quirúrgica anatómica siempre está contaminada con bacterias al final de la

Operación pero sólo unas pocas tendrán una infección, hay cuatro factores importantes:

1. Inoculación de bacterias

2. Virulencia de las bacterias

3. Factores coadyuvantes, el micro ambiente de la herida

4. Defensas del huésped innatas o adquiridas

1. Inoculación

Aire en SOP, instrumental, cirujanos, bacterias de la piel en el sitio de la operación,

Ejemplo, cerca del intestino103; 104 intestino delgado, 105 - 106 en colon derecho, 1010 -

1012 en recto sigmoides. El estómago no es estéril si hay aclorhidria. Tracto genital femenino 106 107/ml., la infección en la herida (SSI) es casi siempre por contaminación intra-operatoria. El tracto biliar también tiene bacterias sobre todo en pacientes mayores de 70 años.

2. Virulencia

Entre más virulenta la bacteria más posibilidad de infección, estafilococo coagulasa+,

Clostridium perfingens y los estreptococos del grupo “A” con una pequeña cantidad causan infección y severas áreas de necrosis. Eschericha coli tiene una endotoxina en la parte externa de su pared que es particularmente virulenta. Bacteroides fragilis y otros bacteroides son de mínima virulencia solitarios pero, si se asocian a otros organismos consumidores de oxígeno tienen sinergismo que produce infecciones severas sobre todo después de operaciones del colon o genitales femeninos.

La virulencia es una variable intrínseca a los tipos de bacterias que colonizan a un individuo y no es fácil de controlar con medidas preventivas.

Una herida normal tiene de 60.000 a 80.000 bacterias por gramo de tejido, la saliva tiene de 108 a 1012 bacterias por cc. Hay evidencia definitiva que la infección es debida en su mayoría a bacterias endógenas es decir, que están en el paciente y es por dos mecanismos: las bacterias en el borde de la herida o infección presente en otras partes del cuerpo.

Si se habla de antibióticoterapia profiláctica que es el uso de antibióticos en ausencia de infección para prevenirla, hay que recordar que hay un nivel sanguíneo y un nivel tisular que es el nivel del antibiótico en los tejidos, que para alcanzarlo se necesitan de 2 a 4 horas.

En quemados en las primeras 48 horas proliferan las bacterias a un nivel de 10 millones de organismos por gramo de tejido, sobre todo Gram positivos (estafilococos). A los cinco días aparecen los Gram negativos sobre todo pseudomonas, aunque en algunas unidades reportan más enterococos.

Cuando el número de bacterias es de 109 por gramo de tejido, estas rodean y ocluyen los vasos agravando el problema, pues hay más necrosis y se profundiza la lesión.

Desde 1919, Hepburn sugirió que el número de bacterias era importante en el cierre de heridas. Hizo cultivos y conteo de colonias con “aplicadores de algodón (Swab) y cuando habían más de cinco colonias observó un retardo en el cierre de las heridas.

3. Micro-ambiente de la herida

Como la hemoglobina está presente en el sitio de la operación, durante la degradación de los glóbulos rojos, se libera hierro férrico que estimula la proliferación bacteriana. El tejido necrótico es excelente medio de cultivo, los contaminantes evitan las defensas fagocíticas del huésped debido a la presencia de este tejido. Asimismo, la presencia de cuerpos extraños sobre todo suturas de seda o trenzadas permanentes o absorbibles y un espacio muerto contribuyen a la generación de infecciones.

4. Integridad de las defensas

a) Innatas: la respuesta intrínseca de un paciente es diferente y menos efectiva a la de otro, sobre todo en función de los neutrófilos y la producción mediadora de los macrófagos. Unos pacientes serán muy resistentes otros no. Su evaluación es difícil y el rol potencial de esto es especulativo.

b) Adquiridas: pacientes en shock o hipoxemia, especialmente en aquellos politraumatizados, se favorece la infección en el sitio de la herida (SSI). Las transfusiones son inmunosupresoras, enfermedades crónicas, hipoalbuminemia, desnutrición, hipotermia, hiperglicemia, esteroides y otros medicamentos.

Prevención

El número de variables que afectan la infección de la herida son muchas. El planeamiento preoperatorio y la técnica intra-operatoria son importantes también, el uso apropiado de antibióticoterapia profiláctica. Finalmente, son importantes muchas estrategias que pueden aumentar y mejorar la respuesta del huésped.

4.1 Diferenciar entre microorganismos y su patogenocidad.

Algunas de las bacterias que nos parasitan nos aportan beneficios concretos, como la  producción de vitamina K por bacterias intestinales, y a la relación mutua la denominamos simbiosis. La mayoría de las bacterias de nuestra micro biota son   comensales, es decir, comparten nuestra comida sin causar daño ni beneficio individual  constatable. En conjunto en cambio la presencia de una micro biota normal equilibrada  protege al individuo de la invasión por bacterias patógenas. Solo unas pocas de las  muchas especies de bacterias que parasitan al huésped humano pueden causarle daño y  ser la causa de enfermedades infecciosas.

Algunos microorganismos son capaces de penetrar y multiplicarse en otros seres vivos, a los que perjudican, originando una infección; son los denominados microorganismos patógenos. Los problemas que causa una infección dependen del tipo de patógeno, el modo en que se transfiere, dosis o concentración de patógenos, persistencia de los microorganismos y la resistencia del organismo infectado.

La dosis de infección significa el número de microorganismos que entra en el cuerpo antes de que se produzca la infección o enfermedad. Esta dosis es muy baja para los virus y protozoos parásitos. La persistencia de los microorganismos depende del tiempo viable de los microorganismos cuando no se encuentran en el huésped humano. Por ejemplo, las bacterias son generalmente menos persistentes mientras los quistes de los protozoos son los más persistentes.

Los jóvenes, personas mayores y enfermos de otras patologías son los menos resistentes a las enfermedades y por lo tanto son más frágiles. Cuando una persona es infectada, los patógenos se multiplican en el huésped, y esto supone un riesgo de infección o enfermedad. No todas las personas infectadas por patógenos enferman. Las personas que enferman pueden contagiar y extender la enfermedad mediante las secreciones y mediante contacto directo de alguna manera con la mucosa del infectado. Si bien algunas bacterias son patógenas (causantes de diversas enfermedades), una gran parte de ellas son inocuas o incluso buenas para la salud.

4.2 EXPLORAR LAS MEDIDAS QUE SE UTILIZAN PARA REDUCIR AL MINIMO LA TRANSMICION DE PATOGENOS, LO CUAL INCLUYE LOS CONTROLES AMBIENTALES Y EL USO DE PRECAUCIONES, ESTANDARES Y ADICIONALES Introducción El lavado de manos es el procedimiento más sencillo y de mayor importancia para la prevención de las infecciones nosocomiales. Las manos son el principal vehículo de transmisión de la infecciones nosocomiales. Concepto El lavado de las manos se define como una fracción breve y enérgica de las superficies enjabonadas, seguida por un enjuague en un chorro de agua. Objetivo La remoción o muerte de la flora transitoria y residente que habita en la piel. Cuándo lavar las manos Antes de: Empezar la jornada de trabajo. Manejar material estéril. Atender a cada paciente. Comer. Después de: Atender a cada paciente. Manejar material contaminado. Finalizar la jornada de trabajo. Ir al baño, toser, estornudar y limpiarse la nariz. Cómo lavarse las manos Retirar anillos, pulseras, etc. Abrir la llave del grifo. Humedecer las manos. Aplicar la solución antiséptica. Friccionar las manos, palmas, dorso, espacios interdigitales, uñas y muñecas. Enjuagar de la misma manera. Secar las manos con toalla desechable. Cerrar la llave del grifo con la toalla con la que se secó las manos. Consideraciones para el lavado de manos: El personal del hospital debe usar uñas cortas, limpias y sin esmalte. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. En el espacio entre los dedos y debajo de las uñas se encuentra el mayor número de microorganismos. La cantidad de solución antiséptica para un lavado de manos es de 3-5 ml. Todo el procedimiento de lavado de manos dura entre 15 y 30 segundos. Precauciones Estándar y Basadas en la Transmisión Introducción La forma más efectiva de detener la diseminación de una infección de paciente a paciente y de paciente a trabajador de la salud es mediante medidas de aislamiento. De un 7 a un 12% de los pacientes ingresados en hospitales requieren medidas de aislamiento. Los sistemas de aislamiento buscan específicamente evitar la transmisión con medidas razonables y efectivas. Los procedimientos de aislamiento han sufrido múltiples modificaciones en las últimas décadas, motivadas por un mejor conocimiento sobre las características de los agentes, por cambios en los riesgos propiamente, por la demostración de la efectividad de algunas medidas y por un esfuerzo continuo de facilitar la aplicación de las recomendaciones. El Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, EUA (CDC), publicó en 1970 un manual de técnicas de aislamiento: Estricto, respiratorio, de protección, etc., éstas se mantuvieron vigentes hasta la década de 1980. En 1983, el CDC publicó las Guías para Precauciones de Aislamiento en Hospitales: Aislamiento estricto, respiratorio, contacto, para tuberculosis, para secreciones, para sangre y líquidos corporales. A mediados de los ochenta, en relación directa con la epidemia de SIDA, aparecieron las recomendaciones conocidas como Precauciones Universales y simultáneamente se propuso una nueva categoría de aislamiento, el aislamiento de sustancias corporales. Por todo lo anterior, el CDC decidió revisar nuevamente las recomendaciones con el objetivo de hacer nuevas guías más prácticas y orientadas con base en la evidencia actual sobre transmisión y efectividad ya demostrada de algunas de estas prácticas.

Es indispensable lavarse las manos después de tocar cualquier fluido o secreciòn corporal.

PRECAUCIONES ESTÁNDAR Surge de la necesidad de considerar a todos los pacientes como potencialmente infectantes, con esto en mente se decidió realizar una combinación de aislamiento para sustancias corporales y precauciones universales. El resultado son las Precauciones Estándar, diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por sangre y también de otros patógenos. Este tipo de recomendaciones deberán utilizarse en todos los pacientes hospitalizados e incluye: Lavado de manos Lávese las manos después de tocar cualquier fluido o secreción corporal, independientemente de que se utilice guantes. Lávese las manos después de quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que considere apropiada, esta misma norma debe recomendarse a los familiares antes de entrar y salir de las habitaciones.

Uso de guantes
Use guantes (limpios no estériles) cuando toque secreciones, excreciones, otros líquidos u objetos contaminados. Utilice guantes limpios antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. Retire los guantes después de su uso antes de tocar cualquier superficie u objeto no contaminado y lávese las manos.

Uso de mascarilla
Use estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar salpicaduras.

Uso de bata
Use la bata (limpia no estéril) para proteger la ropa en procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. Lávese las manos después de quitarse la bata.

Material del cuidado del paciente
Se manipula todo el equipo o material usado en los pacientes, de manera que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. El equipo reutilizable no se usa hasta que haya sido adecuadamente limpiado y procesado. El material restante se descarta de la manera adecuada.

Objetos punzocortantes
Es necesario tomar precauciones para evitar lesiones cuando se utilizan agujas, bisturíes, y/u otro objeto cortante, o cuando se manipule este material para limpiarlo o desecharlo. No se deben tocar las agujas con las manos ni reencapucharlas, sino eliminarlas en contenedores rígidos, colocados en lugares de fácil acceso.

PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
Se aplican las medidas de precauciones estándar más lo específico de cada una de ellas. Considerando que las precauciones estándar no cubren todas las posibilidades de transmisión, se han diseñado las precauciones basadas en la transmisión, para reducir el riesgo de transmisión por vía aérea, gotas y contacto en situaciones específicas.

Precauciones por vía aérea
Las precauciones para transmisión por la vía aérea deberán establecerse ante el diagnóstico o la sospecha de una infección que se transmita por pequeños núcleos de gotas (menores de 5 micras) con microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente incluyendo:

1. Sarampión.
2. Varicela (incluye herpes zoster diseminado).
3. Tuberculosis.

Localización del paciente

• Idealmente, el paciente se instalará en un cuarto privado con:
• Presión positiva monitorizada.
• Un mínimo de seis cambios de aire por hora.
• Salida del aire al exterior adecuada y, en caso de que éste recircule, deberá pasar por filtros de alta eficiencia y ser monitorizado.
• Si no se dispone de un cuarto privado, procure instalar al paciente en un cuarto doble junto con otro paciente con el mismo diagnóstico, si no existe el riesgo de otra infección. Si esto no es posible, consulte al servicio de epidemiología hospitalaria antes de asignarle el cuarto.

Uso de mascarilla
Use mascarilla de alta filtración al entrar a la habitación con sospecha o diagnóstico de tuberculosis. No entre a la habitación si el diagnóstico es de varicela o sarampión y usted es susceptible a esa infección.

Traslado del paciente
Limite a lo esencial los traslados del paciente. Si es necesario, deberá usar una mascarilla de alta filtración.

Precauciones por gota
Las precauciones para gotas deberán instalarse en pacientes con infecciones por microorganismos transmitidos por gotas (mayores de 5 micras) que se generan al estornudar, toser o hablar, o durante la realización de procedimientos incluyendo:

1. Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (meningitis, neumonía, epiglotitis).
2. Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis (meningitis, neumonía).
3. Otras infecciones respiratorias, bacterias que se transmiten por gota incluye: Difteria, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis, plaga neumónica, faringitis estreptocócica, neumonía, escarlatina.
4. Infecciones virales: Adenovirus, influenza, parotiditis, parvovirus, rubéola.

Localización del paciente
Instale al paciente en una habitación privada. Si no hay habitación privada, localice al paciente junto con otro en habitación doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra infección. Si lo anterior no es posible, mantenga una distancia mínima de un metro entre paciente y paciente o visitantes.

Uso de mascarilla Use mascarilla cuando tenga contacto con el paciente a menos de un metro de distancia. Precauciones por contacto Se usarán las precauciones por contacto para pacientes específicos con sospecha o diagnóstico de infección o colonización con microorganismos epidemiológicamente importantes, transmitidos por contacto directo con el paciente (contacto con las manos o piel a piel que ocurre cuando la atención del paciente requiere tocar la piel del paciente), incluyendo: Infecciones entéricas: Clostridium difficile. En pacientes incontinentes con: Escherichia coli, Shigella, hepatitis A, rotavirus. Virus sincicial respiratorio, infecciones enterovirales en niños. Infecciones en la piel de alta contagiosidad: Herpes simple, impétigo, absceso, celulitis, pediculosis, escabiasis, forunculosis estafilocócica, conjuntivitis vernal hemorrágica, infecciones virales hemorrágicas (ébola).

Para evitar infecciones       nosocomiales es importante envolver los guantes que se utilizaron y tirarlos en la bolsa estipulada por el hospital.

Localización del paciente
Instale al paciente en una habitación privada. Si no hay habitación privada, localice al paciente junto con otro en habitación doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra infección, si tampoco es posible lo anterior, considere la epidemiología del microorganismo y la población de pacientes al determinar su sitio de internamiento; es conveniente tener la asesoría del servicio de epidemiología hospitalaria.

Lavado de manos y uso de guantes
Se recomienda usar guantes al entrar a la habitación (guantes limpios no estériles). Cámbiese los guantes durante la actividad con el paciente después de tener contacto con material infectante que pudiera contener concentraciones elevadas de microorganismos (materia fecal, drenaje de heridas). Quítese los guantes antes de salir de la habitación y lave sus manos inmediatamente. Asegúrese de que después de quitarse los guantes y lavarse las manos no se toque ninguna superficie o artículo potencialmente contaminado, para evitar el transporte de microorganismos fuera de la habitación del paciente.

Uso de bata
Se recomienda usar una bata limpia no estéril al entrar a la habitación del paciente, si se anticipa que su ropa puede tener contacto con el paciente, superficies ambientales o artículos del paciente. Quítese la bata antes de salir de la habitación y asegúrese de que su ropa no toque ninguna superficie potencialmente contaminada.

Traslado del paciente
Limite los movimientos del paciente fuera de la habitación únicamente lo esencial. Si el paciente se transporta fuera de la habitación, cerciórese el riesgo de diseminación de los microorganismos.

Instalación del paciente
Instale al paciente en una habitación privada. Si no hay habitación privada, localice al paciente junto con otro en habitación doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra infección, si tampoco es posible lo anterior, considere la epidemiología del microorganismo y la población de pacientes al determinar su sitio de internamiento; es conveniente tener la asesoría del servicio de epidemiología hospitalaria.

Equipo para el cuidado del paciente
Tratar en lo posible que el equipo sea usado para un solo paciente que se encuentre aislado, baumanómetro, termómetro, estetoscopios, cómodos, etc., evitar compartirlos entre los pacientes. El equipo de uso común disponible debe limpiarse.

Antisépticos y Desinfectantes
Introducción
La desinfección es un proceso básico para la prevención y control de las infecciones hospitalarias y se debe realizar para prevenir la transmisión de las enfermedades infecciosas a partir de instrumentos. Es tal la importancia y el problema que conllevan las infecciones hospitalarias que su control es considerado como un indicador de la calidad de la gestión administrativa y de la atención de la calidad de los servicios de salud, lo cual ha llevado a definir políticas claras sobre el control y uso de las soluciones desinfectantes y a establecer estrategias y actividades en los establecimientos de salud que respondan a las necesidades de atención y garanticen su calidad. En el año 1961, Earle H. Spaulding ideó una clasificación para la desinfección y la esterilización de los elementos y equipos usados con el paciente. Esto resultó tan lógico, que se utilizó en todo el mundo como modelo para entender ambos procesos. La teoría de Spaulding se fundamenta en dividir los elementos de cuidado del paciente en tres categorías, basadas en el riesgo de infección que representan.

Material crítico
Siempre que sea posible se debe utilizar material desechable. Si no es posible, será necesario someterlo a un proceso de esterilización. Se entiende por material crítico todo aquel que entre en contacto con tejidos estériles o con el sistema vascular, ejemplo: Catéteres intravenosos, instrumental quirúrgico, equipos de endoscopia que entran a tejidos estériles.

Material semicrítico
Desinfección de alto nivel. Se entiende por material semicrítico los que están en contacto con membranas, mucosas o piel no intacta, ejemplo: Endoscopios flexibles de fibra óptica (gastroscopio, colonoscopio, broncoscopio), hojas de laringoscopio, termómetros orales, etc.

Material no crítico
Desinfección de medio o bajo nivel. Se considera material no crítico a aquél que esta en contacto con piel intacta, ejemplo: Termómetros axilares, orinales, estetoscopios, brazalete de baumanómetro, etc.
Cuando se habla de desinfectantes, siempre se hace referencia al uso de sustancias químicas con efecto antimicrobiano. Para la desinfección de instrumentos sólo deben usarse formulaciones de desinfectantes químicos de nivel alto o intermedio. La necesidad de seleccionar desinfectantes adecuados para destinarlos a procesos de desinfección en el equipo biomédico y en el medio ambiente hospitalario, ha sido destacada durante varias décadas en múltiples artículos científicos. Asimismo, se han publicado docenas de notas documentando infecciones en los pacientes, después de aplicar inadecuados procesos de descontaminación en los elementos utilizados para su cuidado y tratamiento

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Material semicrítico
Desinfección de alto nivel. Se entiende por material semicrítico los que están en contacto con membranas, mucosas o piel no intacta, ejemplo: Endoscopios flexibles de fibra óptica (gastroscopio, colonoscopio, broncoscopio), hojas de laringoscopio, termómetros orales, etc.

Antisépticos
Si bien el jabón corriente disminuye físicamente los microorganismos transitorios de la piel, las preparaciones de antisépticos matan o inhiben los microorganismos residentes, dentro de los cuales se encuentran la mayoría de los virus, bacterias y hongos. Los antisépticos, tienen que ser sustancias que, al ejercer como buenos bactericidas, no lastimen los tejidos vivos, no deben ser inactivados por materia orgánica, de acción rápida y tener efecto residual. Los antisépticos se clasifican en su nivel de actividad de bajo a intermedio y, por lo tanto, no poseen la misma actividad germicida que las preparaciones utilizadas para la desinfección de objetos inanimados. Con excepción del yodo y el alcohol que también están considerados como desinfectantes, nunca se deben utilizar las soluciones antisépticas para desinfectar objetos inanimados, ni las preparaciones formuladas como desinfectantes para llevar a cabo procesos de antisepsia.

Infección del Sitio Quirúrgico
Introducción
Se define como infección de herida quirúrgica aquella que ocurre en el sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días después de la intervención. Esto se alarga hasta un año en las cirugías en las cuales se colocó algún implante. La infección del sitio quirúrgico ocupa el segundo o tercer lugar en frecuencias dentro de las infecciones nosocomiales (18-16%), aunque para algunas instituciones se encuentra como primer lugar de infección nosocomial, y está considerada como la primera entre los pacientes quirúrgicos, con una distribución proporcional del 38%. De este porcentaje, el 67% corresponde a las infecciones incisionales y el 33% a las de órganos y espacios, dando como resultado que por una infección del sitio quirúrgico exista un incremento de estancia hospitalaria de 3 a 10 días.

Patogénesis
Se establece que a partir de 10 microorganismos por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una infección del sitio quirúrgico aumenta de forma significativa. Este riesgo es todavía mayor cuando existen cuerpos extraños dentro de la herida, incluidos los puntos de sutura. El principal reservorio de los gérmenes que producen las infecciones de sitio quirúrgico es la flora endógena del paciente. Otra posible fuente es la colonización desde focos infecciosos del paciente, alejados del sitio quirúrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del personal del quirófano, del instrumental o del propio quirófano.
Estos proceden fundamentalmente, y por orden de mayor a menor importancia, de:

• El propio paciente.
• El personal del equipo quirúrgico.

El medio ambiente del quirófano
El riesgo de que un paciente se infecte (con independencia del correcto cumplimiento de las normas de asepsia quirúrgica), depende fundamentalmente de tres factores:

1. El tipo de cirugía (siendo mayor en las intervenciones sucias y contaminadas).
2. La gravedad intrínseca del paciente (medida como índice ASA de anestesia).
3. Duración de la intervención (en función al tipo de procedimiento) en la cual se incluye en forma indirecta la complejidad y el curso evolutivo de la intervención.

En 1964 se estableció una clasificación basada en la estimación clínica de la densidad y contaminación bacteriana para predecir el riesgo subsecuente de procesos infecciosos, desde entonces se ha utilizado en la mayor parte de los estudios como una clasificación estándar de las heridas quirúrgicas. Tal clasificación se hace de acuerdo con el incremento progresivo de la contaminación bacteriana, y, por lo tanto, del riesgo de infección, ya que la frecuencia de infecciones varía desde menos del 1 al 3% en heridas limpias, 5 al 12% en heridas limpias contaminadas, 20% en contaminadas y 30% en heridas sucias.

Factores de riesgo a considerar para la infección del sitio quirúrgico
Factores de riesgo endógenos:

1. Edad avanzada.
2. Obesidad.
3. Desnutrición.
4. Diabetes.
5. Quemaduras.
6. Neoplasia.
7. Insuficiencia vascular.
8. Granulocitopenia.
9. Inmunosupresión o inmunodepresión.
10. Anemia aguda.
11. Alteraciones de la coagulación.
12. Radioterapia.
13. Quimioterapia antineoplásica.
14. Tabaquismo.

Factores de riesgo de infección propia de la cirugía

1. Perfusión menor.
2. Barreras inflamatorias.
3. Material extraño.
4. Necrosis de los tejidos.
5. Hemorragias.
6. Coágulos.
7. Tipo de cirugía (limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia).
8. Cirugía abierta.
9. Afeitado o depilado.
10. Contaminación preoperatoria.

Microorganismos más frecuentes
Para ello se debe tener en cuenta el procedimiento quirúrgico a realizar y la flora endógena asociada (intestino, piel, tracto respiratorio, tracto genital, tracto urinario, etc.). En forma predominante, una infección de sitio quirúrgico originada desde lapiel tendrá microorganismos grampositivos, por ejemplo: Staphylococcus, y si se origina en el tracto gastrointestinal estará compuesta por un número mixto de microorganismos incluyendo patógenos entéricos y bacilos gramnegativos como E. coli, anaerobios como B. fragilis y microorganismos grampositivos como Staphylococcus y Enterococos. Si está originada en el sistema genitourinario, predominarán los microorganismos gramnegativos como E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas y también Enterococcus. Las originadas en el sistema reproductor femenino incluyen bacilos entéricos gramnegativos enterococos, Streptococcus grupo B y anaerobios. Las fuentes exógenas incluyen el medio ambiente del quirófano y el personal del hospital, especialmente el que se desempeña en su interior. La fuente primaria de bacterias aeróbicas en el quirófano la constituyen en equipo quirúrgico, el personal que desempeña en la sala de operaciones, dispersa los microorganismos especialmente los Staphylococcus, a partir de su propia piel. Durante los últimos años se produjo un notable aumento de las infecciones de sitio quirúrgico por gérmenes resistentes a los antibióticos comunes, enterococos resistentes a vancomicina y bacilos gramnegativos como E. coli y Klebsiella spp, con resistencia creciente a los aminoglucósidos. El aislamiento de hongos de las infecciones de sitios quirúrgicos se incrementó respecto a décadas anteriores, especialmente por Candida albicans.

Criterios para determinar una infección del sitio quirúrgico
Infección de herida quirúrgica incisional superficial
Ocurre en el lugar de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que solamente involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión con uno o más de los siguientes criterios:

1. Drenaje purulento de la incisión superficial.
2. Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión.
3. Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo.
4. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clínicamente infectada y se administran antibióticos.

Infección de herida quirúrgica incisional profunda
Es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el músculo y se presenta en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante con uno o más de los siguientes criterios:

1. Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.
2. Una incisión profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompañada de fiebre y dolor local.
3. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
4. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Infección de órganos y espacios
Involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o sundiafragmático o el tejido intra-abdominal) con uno o más de los siguientes criterios:

1. Secreción purulenta del drenaje colocado, por contra-abertura en el órgano o espacio.
2. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
3. Cultivo positivo de la secreción o tejido involucrado.
4. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Recomendaciones para prevenir la infección del sitio quirúrgico

• La estancia hospitalaria pre-operatoria debe ser lo más breve posible.
• El paciente antes de la cirugía deberá recibir un baño o ducha pre-operatoria con soluciones jabonosas antisépticas.
• Si fuera necesario cortar el bello debe evitarse el uso de hojas de afeitar o cremas depilatorias y esto debe realizarse lo más inmediatamente posible antes de la incisión quirúrgica, no debe hacerse la noche anterior a la cirugía.
• Seleccionar el antibiótico a usar en la profilaxis prequirúrgica basándose en su eficacia contra los agentes patógenos más frecuentes que causan la infección del sitio quirúrgico, de acuerdo a la cirugía específica.
• Administrar el antibiótico antes del comienzo de la cirugía para asegurar un adecuado nivel microbicida en los tejidos antes de que la piel sea incidida. Idealmente, la profilaxis antibiótica prequirúrgica, debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la cirugía. Nunca debe prolongarse más allá de dos horas antes del inicio de la incisión.
• No extender la profilaxis en el post-operatorio.
• Identificar y tratar antes de la intervención todas las infecciones distantes al territorio quirúrgico.
• Controlar la glucemia en todos los diabéticos antes de una intervención electiva.
• Recomendar la suspensión del consumo de tabaco, al menos 30 días antes de toda cirugía electiva.
• Preparar la piel del campo quirúrgico con un antiséptico adecuado (alcohol 70 92%, solución alcohólica de clorhexidina o povidona yodada).
• No permitir la entrada al quirófano a personas con infecciones de la piel, incluyendo al paciente
• Mantener dentro del quirófano una ventilación con presión positiva con respecto a su entorno.
• Mantener un mínimo de15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos 3 deben ser de aire fresco.
• Filtrar todo el aire utilizando filtros reglamentariamente apropiados.
• No utilizar radiaciones ultravioleta para prevenir las infecciones post-operatorias.
• Mantener las puertas del quirófano cerradas.
• No admitir en el quirófano a personas cuya presencia no sea esencial.
• Reducir al máximo los movimientos de las personas que permanezcan en el quirófano.
• Se debe utilizar uniforme exclusivo para el área quirúrgica, botas, gorro (que cubra todo el pelo), cubrebocas (que abarque boca y nariz), y recomendar el uso de lentes.
• Realizar un adecuado lavado de manos quirúrgico el equipo de personas involucrado utilizando soluciones antisépticas como: Gluconato de clorhexidina o povidona yodada.
• Seguir los principios de asepsia al colocar catéteres intravasculares, espinales y al administrar medicación intravenosa.
• Cambiar la ropa quirúrgica cuando se contamine.
• Utilizar un desinfectante aprobado para limpiar las superficies del quirófano entre una superficie y otra.
• No realizar una limpieza y desinfección especial después de intervenciones contaminadas o sucias.
• Realizar una limpieza y desinfección de cada quirófano al finalizar el último procedimiento de cada día.

4.3 Identificar los principios y las prácticas de asepsia, la técnica aséptica y la conciencia quirúrgica

Asepsia quirúrgica, o una técnica aséptica, se ha diseñado para eliminar microorganismos patógenos procedentes de zonas u objetos. También se utiliza para mantener las áreas y objetos libre de microorganismos. La asepsia quirúrgica exige más precauciones que la asepsia médica. La técnica aséptica se utiliza comúnmente en la cirugía, el parto, en los procedimientos que implican la perforación de la piel, cuando las capas de la piel son penetradas por las incisiones quirúrgicas o quemaduras , y durante los procedimientos que implican poner objetos en las cavidades del cuerpo normalmente estériles . Hay nueve principios que se deben seguir para evitar que los microorganismos que infectan una herida durante la cirugía. Estéril campos 

El primer principio de la asepsia quirúrgica establece que todos los materiales en un campo estéril deben ser estériles. Todos los objetos añadidos a su campo estéril deben ser estériles. Si usted pone sus manos en el campo estéril , deben ser cubiertos mediante la técnica de guante estéril y los guantes también deben comenzar en un envase estéril .

El segundo principio establece que una barrera estéril que ha sido comprometida por pinchazos, roturas o la humedad tiene que ser considerado contaminada . Si un campo estéril se ha establecido y está desgarrado por accidente, las aberturas pueden permitir que los microorganismos que invaden y contaminan .
Estéril Fronteras

El tercer principio que una vez un paquete se abre , de 2,5 cm ( 1 pulgada) de borde alrededor del borde se considera no estéril . Por ejemplo , muchos procedimientos contienen la configuración de embalaje estéril que se abre antes de que se aplican los guantes estériles . Durante este tiempo la frontera no estéril de 1 pulgada es la única sección que se puede tocar .

El cuarto principio que mesas cubiertas como parte de un campo estéril se consideran estériles sólo a nivel de tabla . Por lo tanto las patas de la mesa , debajo de la mesa , o cualquier estantes por debajo del nivel de la mesa han de considerarse no estéril .

La conciencia quirúrgica puede establecerse simplemente por medio de la regla áurea quirúrgica, o sea, haga al paciente lo que quisiera que otros le hicieran a usted. Se debe considerar al paciente como a uno mismo o como a una persona querida. Un individuo desarrolla e incorpora una conciencia quirúrgica que, en lo sucesivo, rige sus actos. En el siglo pasado, Florence Nightingale resumió bien lo que es en esencia su significado. Dijo: "La enfermera debe tener en mente un alto sentido del deber, debe buscar la perfección en su labor y debe ser consistente siempre en sí misma". La conciencia quirúrgica implica un concepto de auto inspección unido a una obligación moral. Involucra tanto la honestidad científica como intelectual y constituye en la práctica una autorregulación de acuerdo al compromiso personal profundo de mantener valores elevados. Incorpora los valo-res a un nivel consciente y vigila el comportamiento y la toma de decisiones con relación a esos valores.

La conciencia quirúrgica no permite a una persona justificar un error sino que la lleva más bien a admitirlo y rápidamente rectificarlo. A tal punto se convierte en parte de la persona que con una simple mirada o instintivamente, sabe si ha ocurrido una rotura en la técnica o una violación a los principios. La conciencia dictamina que debe realizarse la acción adecuada, ya sea que la persona esté con otras o sola sin ser observada. Esta conciencia, por tanto, es el fundamento de la práctica de la asepsia estricta y de las técnicas estériles. Desempeñarse de acuerdo con ella genera orgullo en la propia persona y en sus logros, así como la confianza interior de que se está administrando una asistencia de calidad.

Las palabras clave en la práctica del quirófano son: conciencia quirúrgica, cuidado, disciplina y técnica. La asistencia óptima de los pacientes requiere tener la conciencia quirúrgica correspondiente, así como autodisciplina y la aplicación de los principios de asepsia y técnica estéril; todos están inseparablemente relacionados. La conciencia quirúrgica es una voz interior que pide una práctica consciente de la asepsia y el uso, en todo momento, de la técnica estéril.

Una forma importante para contribuir a desarrollar la conciencia quirúrgica, consiste en no castigar a las personas por sus errores sino alabarlas por admitirlos y ayudarles a corregir las violaciones. El temor a la crítica es el primer obstáculo para admitir una falta. Nadie debe negarse a reconocer una violación franca o dudosa de la técnica. Cualquier individuo cuya motivación para realizar su práctica en la forma más perfecta posible se halle poco desarrollada, no debe pertenecer al personal de una sala quirúrgica.

5.                    Intervención quirúrgica

5.1.-  instrumental quirúrgico

v  Caja general Clamps intestinales :

o   ELEMENTOS

v  cable de electrobisturi

v  caucho de succión

v  jeringas

v  paquete de ropa

v  mango de cielitica

5.2.- SUTURAS

©      polycot ó seda  2/0, 3/0

©      vicryl 3/0

©      catgut cromado (cierre del peritoneo)
 vicryl 0

©      monofilamento sintético 3/0 aguja curva cortante

6. Sala de recuperación posanestésica

6.1.- TRANSFERENCIA  DEL PACIENTE DESDE EL QUIROFANO  A LA SALA DE RECUPERACION

Deberá haber concluido el evento quirúrgico anestésico.
13.2 Deberá verificarse que no haya evidencia de sangrado activo anormal
13.3 Deberá haberse extubado al paciente, en caso de anestesia general, y no tener datos de insuficiencia respiratoria.
13.4 Es aceptable el apoyo de la vía aérea con cánula oro faríngea.
13.5 La oximetría de pulso debe encontrarse en límites normales, de acuerdo a la edad y condiciones previas del paciente.
13.6 Deberá tener signos vitales estables y en límites normales.
13.7 Deberá tener instalada y funcionando cuando menos una venoclisis.
13.8 En caso de tener sondas o drenajes, éstos deberán estar funcionando óptimamente.
13.9 Deberá contar con hoja de registro anestésico adecuadamente elaborada y completa, incluyendo incidentes o accidentes sucedidos.
13.10 Deberá de redactarse en el expediente clínico una nota de evolución transanestésica  que incluya: medicamentos inductores, intubación requerida, medicamentos de mantenimiento, datos de emersión, balance hidroelectrolítico, medicamentos revertidores, plan de administración de líquidos parenterales y de analgésicos postoperatorios (estos dos datos podrán anotarse por indicación del cirujano) y calificación de Aldrete, que es una clasificación que se utiliza en Anestesiología para determinar o conocer la condición del paciente después del evento anestésico y valora los siguientes parámetros: respiración, función cardiovascular, relajación muscular, coloración y estado de la conciencia, al llegar a recuperación.
13.11 En caso de tratarse de un bloqueo de conducción nerviosa, la nota de evolución transanestésica deberá incluir todos los datos referentes a dicha metodología.
13.12 Entregará personalmente el paciente, la hoja de registro anestésico y el expediente clínico al médico del servicio de anestesiología responsable del área de recuperación.
13.13 Recepción del paciente quirúrgico en sala de recuperación.
13.13.1 Cuando se han llenado todos los requisitos mencionados anteriormente, el médico anestesió logo tratante entregará al paciente al médico del servicio de anestesiología responsable del área de recuperación en compañía de uno de los médicos del equipo quirúrgico, vigilando que tenga instalada oximetría de pulso, electrocardiografía continua y presión arterial verificando que los datos estén dentro de los límites normales.
13.13.2 Tendrá obligación de dejar permeable la venoclisis e instalar una fuente de oxígeno adecuada.
13.13.3 Cuando el médico anestesiólogo ha cumplido con la tarea anterior y el médico del servicio de anestesiólogo responsable del área se da por satisfecho, se firmará conjuntamente la nota pos anestésica.
13.13.4 Cuando no se cumplan los mínimos mencionados anteriormente, el médico del servicio  de anestesiología responsable del área, podrá reservarse el derecho de evitar que el médico anestesiólogo se retire, o en su caso sugerirá el traslado de este paciente a la unidad de cuidados intensivos.
13.14 La nota postanestésica la elabora el médico que administró la anestesia y debe contener los datos siguientes:
a.   Tipo de anestesia aplicada.

2. Medicamentos utilizados.

3. Duración de la anestesia.

4. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia.

5. Cantidad de sangre y soluciones aplicadas.

6. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano.

7. Plan de manejo y tratamiento inmediato.

13.15 En la unidad de cuidados pos anestésicos, el paciente deberá ser observado y monitorizado minuciosamente mediante métodos adecuados, para el registro de la oxigenación, la ventilación y la circulación.
13.15.1 Durante la recuperación pos anestésico deberá emplearse un método cuantitativo para evaluar la oxigenación, con la oximetría de pulso.
13.15.2 Realizará un reporte por escrito mientras el paciente se encuentra en esta unidad y al momento de su alta.
13.15.3 Se aplicará la escala de evaluación del paciente pos anestésico Aldrete, que es una clasificación que se utiliza en Anestesiología para determinar o conocer la condición del paciente después del evento anestésico y valora los siguientes parámetros: respiración, función cardiovascular, relajación muscular, colaboración y estado de la conciencia, siempre y cuando no se usen revertidores al final de la operación o se consigne qué revertidores se han empleado.
13.15.4 La supervisión médica general y la coordinación del cuidado del paciente en esta Unidad, será responsabilidad tanto del anestesiólogo como del cirujano.
13.15.5 Es imprescindible la vigilancia continua por un médico del servicio de anestesia en la unidad de cuidados pos anestésicos, que sea capaz de manejar las complicaciones que se originen  y en caso necesario proceder a la reanimación cardiopulmonar.
13.16 El médico responsable encargado del área de recuperación dará de alta a los pacientes de la unidad de cuidados pos anestésicos.

Los criterios utilizados para dar de alta a los pacientes de esta unidad, serán los establecidos por el Departamento de Anestesiología en el manual de procedimientos respectivo, que establecerá en qué momento puede retirarse el médico responsable y hacia donde se envía al paciente (Unidad de cuidados intensivos, a piso, a su domicilio, etc.).

13.16.1 La nota del egreso del área de recuperación la elaborará el médico encargado de la misma y deberá contener los datos siguientes:

1. Resumen de la evolución y estado actual del paciente.

2. Resumen del tratamiento.

3. Diagnósticos finales y su fundamento

4. Motivo del egreso
5. Problemas clínicos pendientes y el plan terapéutico detallado de su competencia.

6.2.- TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN LA SALA DE RECUPERACIÓN

Después de la cirugía, se traslada al paciente a una sala de recuperación con otros pacientes en caso de que te hayan administrado anestesia general. El personal de la sala de recuperación controla los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración) y espera hasta que estés completamente consciente y estable. Si sientes dolor, debes indicarlo en este momento. El personal de enfermería de la sala de recuperación estará preparado para administrarte los analgésicos que el cirujano haya recetado.

Es posible que sientan frío después de la cirugía. Es una parte normal del proceso de recuperación de la anestesia. Solicita otra manta si fuera necesario. Si le dan el alta el mismo día de la cirugía, se recomienda que traigan al hospital una manta abrigada para que puedas sentirte cómoda durante el traslado al hogar.

6.3.- COMPLICACIONES POSANESTESICOS

Ante las complicaciones post-operatorias, el personal de enfermería debe tener la capacidad de identificar las posibles complicaciones para otorgar un tratamiento oportuno, por lo que a continuación mencionaremos algunas de estas complicaciones:

Choque es una respuesta del organismo a una disminución del volumen circulante de sangre; se deteriora el riesgo tisular y termina finalmente en hipoxia celular y muerte, el cual puede ser de origen hipovolémico, séptico, cardiogénico, neurogénico y anafiláctico.

Acciones preventivas

1.            Vigilar signos y síntomas tempranos de choque (ya mencionados).

2.            Vigilar estado hidroelectrolítico.

3.            Tener sangre disponible, por si existiera la indicación de que pudiese ser necesaria.

4.            Medir con precisión la hemorragia.

5.            Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. La hipertensión ortostática es un indicador de que existe choque hipovolémico.

6.            Realizar acciones de prevención de infecciones (cuidado de catéteres intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de heridas) para minimizar el choque séptico.

Tratamiento

1.            Conservar la vía aérea permeable, así como la administración de oxígeno por catéter o mascarilla.

2.            Controlar la hemorragia.

3.            Colocar al paciente en la posición fisiológica más aconsejable para evitar el choque (Trendelenburg).

4.            Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catéter central, administración de líquidos expansores del plasma y sangre, medición de la PVC.

5.            Vigilar la cuantificación de gases arteriales, mantener el equilibrio ácido base y control del hematocrito.

6.            Colocar sonda Foley (si el paciente no la tiene colocada) y vigilar la diuresis horaria.

Administración de antibioticoterapia para contrarrestar la infección.

Hemorragia
La hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguíneo, la cual se puede presentar durante la cirugía o en las primeras horas posteriores a ésta, y primeros días después de la misma.

En cuanto a las características de su origen:

a) Capilar: Su flujo es lento, se manifiesta como exudación capilar.
b) Venosa: Su flujo es a borbollones de color rojo oscuro.
c) Arterial: Su flujo es a chorro y de color rojo brillante.
En relación a su localización:
a) Evidente o externa hemorragia visible en forma superficial.
b) Interna (oculta) hemorragia no observable.

Manifestaciones clínicas

1.            Aprensión, inquietud, sed, piel fría, húmeda, pálida y palidez peribucal.

2.            Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, hipotensión e hipotermia.

3.            Conforme aumenta la progresión de la hemorragia, se disminuirá el gasto cardiaco y la presión del pulso, disminución de hemoglobina, hematocrito y de no corregirse a tiempo, puede llegar a causar la muerte.

Tratamiento

1.            El tratamiento es el mismo protocolo utilizado en el choque (ya mencionado con anterioridad).

2.            Inspeccionar la herida como posible sitio de hemorragia y aplicar vendaje compresivo sobre el sitio de la hemorragia externa, como medida inicial. Si se sospecha de una hemorragia interna, se realizarán exámenes radiológicos pertinentes y tratamiento quirúrgico.

3.            Aumentar el flujo de los líquidos intravenosos y administración de sangre tan pronto como sea posible.

ADVERTENCIA

·                     Las transfusiones sanguíneas numerosas y rápidas pueden conducir a una coagulo Patía y prolongar el tiempo de sangrado. Por lo que el paciente debe estar bajo vigilancia estrecha ante la presencia de signos de tendencia hemorrágicos aumentados, posteriores a la transfusión.

Retención urinaria
Se ocasiona por espasmos del esfínter vesical, se presenta con mayor frecuencia después de la cirugía de ano (proctocolectomia) o parte inferior del abdomen.

Acciones de enfermería

1.            Ayudar al paciente a ponerse de pie o llevarlo que miccione en el sanitario (si está permitido que deambule) ya que algunos pacientes no pueden miccionar estando en la cama.

2.            Proporcionar privacía al paciente.

3.            Utilizar la ayuda psicológica, dejar correr el agua de la llave del lavabo, esta medida suele relajar el esfínter vesical.

4.            Utilizar calor local (compresas húmedas calientes, sediluvio).

5.            Colocar sonda para vaciamiento, cuando han fracasado todas las medidas.

6.            Administrar por prescripción médica cloruro de betanecol por vía intramuscular.

ADVERTENCIA

·                     Cuando el paciente presenta micciones de 30 a 60 ml cada 15 a 30 minutos puede ser un signo de sobre distensión vesical con “rebosamiento de orina”.

Infección de herida
Se define como infección de herida quirúrgica e incisiones, aquella que ocurre en el sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía; involucra piel, tejido subcutáneo o músculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. La infección quirúrgica profunda, es la que se presenta en el área quirúrgica específica dentro de los primeros 30 días posteriores a la cirugía, si no se colocó implante, o en el término de un año si éste fue realizado.

El 50% de las infecciones de herida quirúrgica se presentan durante la primera semana del post-operatorio y el 90% se diagnostica a los quince días. La infección de herida quirúrgica continúa siendo una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes; aumenta el riesgo del paciente y en ocasiones nulifica el objetivo de la cirugía, aumenta la estancia hospitalaria, la utilización de antibióticos y material de curación en grandes cantidades, así como el costo de tiempo médico y enfermeras (os) a su cuidado, además del riesgo que corre el paciente de adquirir otras infecciones intrahospitalarias. Sin olvidar los gastos propios del paciente, las consecuencias psicológicas de un padecimiento prolongado y doloroso se hacen más presentes. Por esto se debe mantener una vigilancia epidemiológica adecuada de las infecciones de herida quirúrgica, con fines de control y prevención de las mismas.

ADVERTENCIA

·                     La presencia de febrícula transitoria se debe a necrosis hística, hematoma o cauterización. La fiebre e hipertermia sostenida pueden ser el indicio de cuatro complicaciones post-operatorias frecuentes como: atelectasia (en el transcurso de las 48 horas post-operatorias), infecciones de heridas (entre 5 a 30 días posteriores); la infección de vías urinarias ( 5 a 8 días posteriores) y tromboflebitis (entre 7 y 14 días posteriores).

Acciones de enfermería

1.            Respetar las reglas establecidas para realizar la intervención quirúrgica (tema contenido en este manual).

2.            Recordar que cuando la herida tenga exudado, fibrina, grasa o tejido muerto, sus bordes no deben suturarse por cierre primario, sino que se debe esperar a suturar para un cierre secundario.

3.            Llevar a cabo las técnicas de asepsia estricta cuando se realice la curación de la herida quirúrgica.

4.            Vigilar y documentar el volumen, características y localización del drenaje de la herida. Asegurarse que los drenes están funcionando adecuadamente.

Atención de herida quirúrgica infectada

1.            El cirujano retira uno o más puntos de la herida, separa los bordes y examina en busca de infección utilizando las pinzas de hemostasia.

2.            Se toma cultivo de la secreción y se envía a laboratorio para estudio bacteriológico.

3.            Para la curación de la herida se recomienda utilizar un antiséptico a base de cloroxidante electrolítico de amplio espectro antimicrobiano, el cual ha demostrado su efectividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas ácido resistentes, hongos, virus y esporas. Además la acción antimicrobiana se desarrolla a un pH similar al fisiológico, lo que preserva los tejidos de agresiones químicofísicas.

4.            Según las condiciones de la herida se deben realizar irrigaciones durante la curación con solución especializada, utilizando una jeringa asepto. Se puede insertar un dren o taponear la herida con gasa estéril o bien aplicarse apósitos húmedos.

5.            Administrar antibióticos por prescripción médica.

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

Es la complicación más común; ocurre hasta en el 37% de los pacientes en los 3 primeros años. La localización más frecuente es el punto de cierre de la ileostomía o distal a él. La etiología suele ser por adherencias, estenosis o vólvulos.

La TC puede ayudar a localizar el lugar de la obstrucción y suelen requerir intervención quirúrgica. Si ocurre antes del cierre de la ileostomía, la colocación de una sonda nasogástrica puede ser suficiente y, retrasar el cierre de la ileostomía.

FUGA ANASTOMÓTICA

Puede deberse a dehiscencia en el reservorio o en la anastomosis reservorio-anal. En el caso de formar un trayecto fistuloso ciego sin complicaciones sépticas o inflamatorias debe retrasarse el cierre de la ileostomía.

Si existe una fístula o absceso, se considera una complicación séptica relacionada con el reservorio que ocurre entre el 6% y 37% y, es más frecuente en pacientes con CU que con PAF, probablemente secundaria al uso de corticoides sistémicos antes de la cirugía que deteriora la cicatrización de la anastomosis ileoanal y aumenta la susceptibilidad a infecciones.

Las manifestaciones clínicas de infección incluyen dolor, fiebre y drenaje purulento.

Los tipos de fístula que podemos encontrar son: reservorio-ano, reservorio-vagina, reservorio-vejiga y intercutánea.

La sensibilidad de la reservoriografía para la detección de fístulas es similar a la de la TC, pero la de la RM es mayor. En imágenes potenciadas en T2 y STIR aparecen como trayectos de mayor intensidad de señal. Los tractos activos muestran realce en la secuencia T1 saturación grasa con contraste intravenoso.

La TC supera a la reservoriografía en la detección de abscesos como una masa de partes blandas adyacente a la anastomosis reservorio-anal, con o sin realce periférico al introducir contraste o burbujas de aire en su interior. La RM es también útil en la detección de abscesos pélvicos que aparecen como colecciones con alta intensidad de señal en imágenes potencidas en T2 y STIR, que muestran un realce periférico en imágenes T1 supresión grasa con contraste intravenoso.

En tratamiento de las fístulas conlleva una ileostomía permanente con o sin escisión del reservorio. Mientras, los abscesos pueden tratarse con drenaje radiológico o quirúrgico, tratamiento antibiótico y retraso del cierre de la ileostomía o restablecimiento de la ileostomía si ya había sido cerrada. Si existe una dehiscencia de la anastomosis reservorio-anal es necesaria cirugía.

ESTENOSIS ANASTOMÓTICA

Ocurre en el 8% a 14% de los pacientes. El examen clínico mediante la exploración digital anal es suficiente para valorar la estenosis reservorio-anal. El manejo implica la dilatación bajo anestesia. Ver presentación 2 más abajo.

RESERVORITIS

La reservoritis o "pouchitis" es la complicación tardía más frecuente y consiste en una inflamación aguda no específica del reservorio ileoanal. Su incidencia es muy variable (9-34%), debido fundamentalmente a discrepancias en los criterios diagnósticos. La clínica más habitual es la diarrea, urgencia evacuatoria, dolor abdominal, fiebre de bajo grado, tenesmo y rectorragia.

La etiopatogenia permanece incierta y se plantean múltiples hipótesis:

- Etiología bacteriana. La estasis de heces en el interior del reservorio provoca la aparición de cambios en la flora fecal. Un argumento a favor de esta teoría es la buena respuesta al tratamiento con metronidazol. El sobrecrecimiento bacteriano de los reservorios ileonanales puede ser responsable de la dehidroxilación y deconjugación de ácidos biliares, lo que origina niveles altos de ácidos biliares secundarios que son potencialmente tóxicos para la mucosa del reservorio ileal.

- Isquemia crónica de la mucosa. La enzima xantinooxidasa es el mayor catalizador de la producción de radicales libre de oxígeno producidos por una isquemia mucosa, que tiene un efecto lesivo sobre la misma. El tratamiento con alopurinol inhibe competitivamente a esta enzima.

- Recurrencia de la enfermedad inflamatoria intestinal. La creación de un neorrecto puede modificarse por un proceso de metaplasia colónica, lo que crea un entorno que puede favorecer el nuevo desarrollo de CU en el reservorio.

Criterios diagnósticos:

- Los hallazgos radiológicos de la reservoritis no son específicos. El diagnóstico se realiza desde una triple vertiente: clínica, endoscópica e histológica. Aparece una mucosa con cambios inflamatorios, eritematosa, friable y ulcerada 

Desde el punto de vista evolutivo se clasifican como agudas o crónicas:

- Aguda: inflamación aguda del reservorio confirmada endoscópica y anatomopatológicamente, que cura con el tratamiento médico sin recidiva posterior. Su frecuencia oscila entre 25-48%.

- Aguda recidivante: episodios con remisión completa tras el tratamiento, pero con tendencia a la recidiva. Frecuencia del 61-75%.

- Crónica o refractaria: se caracteriza por el mantenimiento de la actividad clínica o inflamatoria a pesar del tratamiento médico continuado. Existen factores predisponentes como el sexo masculino, no fumadores y fenómenos inmunológicos como eritema nodoso, artritis, pioderma gangrenoso y colangitis esclerosante primaria. Frecuencia del 5%. En el 40% de los casos debe realizarse exéresis del reservorio.

La mayoría de los casos de reservoritis son primarios y presentan buena respuesta al tratamiento médico. Dos grupos de interés:

- Reservoritis secundaria: con una complicación quirúrgica subyacente que requiere tratamiento quirúrgico.

- Reservoritis primaria crónica: que presenta un riesgo de desarrollo de displasia o cáncer en la mucosa del reservorio ileal. En estos casos debe realizarse seguimiento a largo plazo. 

6.4-control del dólor, náuseas y vómito

Tratamiento farmacológico de las NVPO.

Existe una amplia gama de  medicamentos con efectos antieméticos y antinauseosos en mayor o menor medida, estos se agrupan según el  receptor sobre el cual actúan, usualmente antagonizándolo (24-30).

En la siguiente tabla  mostramos los fármacos  que con más frecuencia y eficacia se usan  en la práctica actual.

Tabla 1. Anti-eméticos; dosis y vías de  administración
Droga	Grupo Farmacológico	Dosis, vías y frecuencia de uso
Atropina	Anticolinérgico	0.3 - 0.6mg im or iv, 30 – 60mins pre-op
Hioscina	Anticolinérgico	0.2 - 0.4mg sc or im, cada 6 hs 1mg parches transdermicos, hasta 72 hs
Cyclizina	Antihistamínico	50mg oral, im or iv, cada 8 hs
Prometazina	Antihistamínico	25mg oral, 100mg max in 24hrs
Proclorperazina	D2 antagonista	12.5mg oral or im, cada 6 hs 25mg rectal como dosisi inicial 3mg oral
Droperidol	D2 antagonista	0.5 - 1.25mg iv, cada 8hs 2.5 - 5mg oral cada 8 hs
Metoclopramida	D2 antagonista	10mg im or iv, cada 6 hs
Domperidona	D2 antagonista	10 - 20mg oral, 60mg max in 24hrs 60mg rectal, cada 4  u 8 hs
Ondansetron	5-HT3 antagonista	4 - 8mg oral, im or iv, 24mg max in 24hrs 16mg oral, 1hr pre-op como dosis única
Granisetron	5-HT3 antagonista	1mg iv, 2mg max in 24hrs
Dexametasona	Corticosteroide	6 - 10mg iv, preferiblemente  en combinación  con otro fármaco

Drogas anticolinérgicas (antimuscarínicos):

Las drogas anticolinérgicas que cruzan la barrera hematoencefálica actúan directamente sobre el centro del vómito y tienen propiedades antieméticas.

Este grupo es el más antiguamente usado en el tratamiento de las náuseas y  vómitos a pesar de que no fue esa su intención original. La Atropina fue usada  en un principio para contrarrestar los efectos vagales del cloroformo y más tarde para evitar  el aumento de la salivación producida por el Eter. Con  posterioridad la Atropina fue sustituida parcialmente por la Escopolamina más potente y efectiva ; en la actualidad ambas se usan en el tratamiento de las náuseas y vómitos siendo más efectivas en los mareos por movimiento, enfermedad laberíntica, trastornos vestibulares, luego de la cirugía  de fosa posterior  y contra los efectos nauseosos provocados por los opioides.

Sus efectos adversos incluyen sedación, visión borrosa, retención urinaria y sequedad de la boca. Están contraindicados en el glaucoma de ángulo  estrecho.

Actividad:

• No alce nada que pese más de un galón de leche (aproximadamente 10 libras o 5 kilos) durante las primeras 6 semanas.
• Puede hacer paseos cortos al igual que subir y bajar escaleras.
• Aumente su ejercicio lentamente. No se exija demasiado.

Tendrá dolor cuando tosa, estornude y haga movimientos súbitos, lo cual durará de 1 a 5 días.

El médico le dará analgésicos para tomar en casa.

• Si está tomando pastillas para el dolor de 3 o 4 veces al día, tómelas a las mismas horas durante 3 a 4 días, ya que pueden controlar mejor el dolor de esta manera.
• No maneje ni utilice máquinas pesadas si está tomando analgésicos narcóticos, Estos medicamentos pueden adormecerlo y retardar su tiempo de reacción.
• Ensaye levantándose y moviéndose a su alrededor si está teniendo algo de dolor en el abdomen.

Presione con una almohada sobre su incisión cuando necesite toser o estornudar. Esto puede aliviar el dolor. Pregúntele al médico cuándo debe empezar a tomar los medicamentos regulares de nuevo después de la cirugía.

6.5 registro y alta

REGISTRO

Para admitir pacientes que, debido a su cuadro clínico, requieran diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico, u hospitalización menor a 24 horas, pueden ser:

• Derivados desde Consulta Externa para recibir tratamiento clínico o quirúrgico.
• Pacientes que acuden por sintomatología bajo supervisión médica menor a 24 horas, por sus propios indicios.

El ingreso será solicitado por el especialista.
A la llegada, el paciente será recibido por el Servicio de Admisión y Atención al Paciente, quienes le facilitarán al paciente o a sus familiares la Guía de Información del hospital y su funcionamiento interno.

Tipos de Ingreso

En el hospital se consideran los siguientes tipos de ingresos:

• Ingreso para cirugía ambulatoria: Cuando el paciente permanece por horas en el hospital en el área de recuperación o Clínica del Día, después de un procedimiento quirúrgico o tratamiento clínico.
• Ingreso para Cirugía Programada: Cuando el paciente es ingresado por motivo de un procedimiento quirúrgico que amerite estadía prolongada, de acuerdo a su patología.
• Ingreso para atención de Emergencias: Cuando el paciente es atendido de inmediato y el médico decide si necesita ser hospitalizado para continuar con un tratamiento clínico o en preparación para algún procedimiento quirúrgico, suscitado a raíz de una Emergencia. 

Información General para el Paciente

  

• Al ingresar, el paciente debe comunicar al hospital si sufre de asma, diabetes, alergias (penicilina u otros medicamentos), presión arterial alta o baja, o si se encuentra tomando algún tipo de medicamento.
• El servicio de camilleros no tiene costo, y se puede solicitar a través del personal de enfermería o secretaría.
• Las recetas son entregadas a partir de las 12:00, en las salas o en el área de Trabajo Social de cada sala. Las visitas son permitidas a partir de las 13:00 hasta las 16:00. Personas que deseen ingresar antes o después de los horarios establecidos, no serán admitidas.
• Para cualquier reclamo, sugerencia o solución de problema, recuerde que cada departamento tiene un asistente administrativo. De ser necesario, solicite al asistente administrativo, permiso para el ingreso de artículos eléctricos como televisores, radios, ventiladores, entre otros.
• Cada sala tiene una trabajadora social de planta, a disposición de los pacientes. Si tiene algún seguro privado de salud, debe comunicárselo a Trabajo Social.
• Se recomienda solicitar constantemente su detalle de cuenta a la trabajadora social de la sala, para llevar control de sus gastos.
• Mantenga siempre el contacto con su trabajadora social asignada, ya que ella lo podrá ayudar en caso de cualquier inquietud.
• Para mayor comodidad, los visitantes deben esperar fuera de las salas cuando se realicen curaciones u otros procedimientos al paciente.
• Todas las órdenes de exámenes, rayos X, tomografías, resonancias, u otros,  deben ser tramitadas dentro de 24 horas, para asegurar una pronta recuperación del paciente.
• El paciente debe traer consigo sus propios utensilios de aseo personal, como jabón, papel higiénico, desodorante, cepillo, pasta y toalla.

Alta de proctocolectomía

Le hicieron una cirugía para extirparle el intestino grueso y es posible que también le hayan extirpado el ano y el recto. Igualmente, le pueden haber practicado una ileostomía.

Qué esperar en el hogar

Si el recto o el ano siguen estando, usted todavía puede tener la sensación de que necesita evacuar los intestinos. También puede presentar escape de heces durante las primeras semanas.

Si le extirparon el recto, puede sentir las suturas en esta área y puede sentirse sensible cuando se sienta.

Usted probablemente tendrá dolor cuando tosa, estornude y haga movimientos súbitos, lo cual durará de 1 a 5 días.

Cuidados personales

Actividad:

• No alce nada que pese más de un galón de leche (aproximadamente 10 libras o 5 kilos) durante las primeras 6 semanas.
• Puede hacer paseos cortos al igual que subir y bajar escaleras.
• Aumente su ejercicio lentamente. No se exija demasiado.

El médico le dará analgésicos para tomar en casa.

• Si está tomando pastillas para el dolor de 3 o 4 veces al día, tómelas a las mismas horas durante 3 a 4 días, ya que pueden controlar mejor el dolor de esta manera.
• No maneje ni utilice máquinas pesadas si está tomando analgésicos narcóticos, Estos medicamentos pueden adormecerlo y retardar su tiempo de reacción.
• Ensaye levantándose y moviéndose a su alrededor si está teniendo algo de dolor en el abdomen.

Presione con una almohada sobre su incisión cuando necesite toser o estornudar. Esto puede aliviar el dolor. Pregúntele al médico cuándo debe empezar a tomar los medicamentos regulares de nuevo después de la cirugía.

Cuidado de la herida

Usted puede quedar con Steri-strips (pequeños pedazos de cinta) puestos a lo largo de incisión quirúrgica después de quitarle las grapas.

Tome baños de esponja durante los primeros dos días después de que le hayan quitado las grapas. Se puede duchar después de esto. Pregúntele al médico o al personal de enfermería cuándo puede bañarse en la tina.

• No hay problema si las Steri-strips se mojan, pero no las empape ni las estregue ni permita que la lluvia de la ducha pegue directamente sobre ellas.
• Mantenga la herida seca en todos los otros momentos.
• Las Steri-strips se enrollarán y se caerán por sí solas después de una semana.

El médico le dirá con qué frecuencia debe cambiar su apósito.

• Igualmente le dirá cuándo debe empezar a limpiar la herida con agua y jabón todos los días. Cuando haga esto, busque cuidadosamente cualquier cambio en la herida.
• Seque la herida dando toques, no frotándola.
• No se aplique ninguna loción, crema ni remedios herbarios en la herida antes de preguntarle al médico si esto está bien.

No use ropa apretada que roce contra el sitio de la cirugía mientras está sanando. Utilice una gasa delgada sobre la herida para protegerla, de ser necesario.

Si tiene una ileostomía, siga las instrucciones del médico respecto a los cuidados.

Sentarse sobre un cojín puede ayudar con el dolor si la cirugía fue en el recto.

Dieta

Coma cantidades pequeñas de alimento de 5 a 8 veces por día, en lugar de las 3 comidas grandes.

• Espacie sus comidas pequeñas. Espere la misma cantidad de tiempo entre cada una.
• Agregue nuevos alimentos otra vez a la dieta lentamente; uno o dos a la vez.
• Trate de comer mucha proteína.

Algunos alimentos pueden causar gases, heces sueltas o estreñimiento a medida que se recupera. Evite los alimentos que causen problemas.

Si se enferma del estómago o tiene diarrea, evite los alimentos sólidos y tome sólo líquidos claros por un rato. Llame al médico.

Llame al médico si tiene diarrea intensa.

Tome mucha agua o jugo de frutas para mantener suficiente líquido en el cuerpo.

Regreso al trabajo

Regrese a trabajar sólo cuando se sienta listo para hacerlo. Estos consejos pueden ayudar:

v  Usted probablemente estará listo cuando pueda estar activo en en su casa durante 8 horas y de todos modos se sienta bien cuando despierte a la mañana siguiente.

v  Es posible que usted quiera regresar a trabajar medio tiempo y con tareas livianas al principio.

v  El médico puede escribir una carta para limitar sus actividades laborales si usted normalmente realiza trabajo pesado.

v  Cuándo llamar al médico

v  Llame al médico si:

v  Tiene una fiebre por encima de 101° F (38° C) o una fiebre que no baja con paracetamol (Tylenol).

v  Tiene el abdomen hinchado.

v  Se siente enfermo del estómago o está vomitando mucho y no puede retener alimento.

v  No ha tenido una deposición en 4 días después de salir del hospital.

v  Ha estado teniendo deposiciones y de repente paran.

v  Tiene heces alquitranadas o negras o hay sangre en las heces.

v  Está teniendo dolor abdominal que está empeorando y los analgésicos no están sirviendo.

v  Su colostomía ha dejado de expulsar agua o heces durante algunos días.

v  Se le hincha el abdomen y está vomitando.

v  Hay cambios en la cirugía:

o   Los bordes están separándose.

o   Está saliendo una secreción verde o amarilla.

o   Está más roja, caliente, inflamada o más dolorosa.

o   El vendaje está empapado de sangre.

v  Usted tiene dificultad para respirar o está experimentando dolor torácico.

v  Se le están hinchando las piernas.

v  Tiene dolor en las pantorrillas.

v  Presenta aumento del drenaje del recto.

v  Tiene una sensación de pesadez en el área rectal.